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Dr.Cunill

Nódulo Tiroideo Una Actualización

By: | Tags: | Comments: 0 | junio 9th, 2018

Los nódulos tiroideos pueden clasificarse:
-Por número:
Único: se considera un nódulo solitario, o único, cuando una palpación minuciosa no pone de manifiesto la existencia de otros nódulos tiroideos. Su trascendencia clínica reside en la posible existencia de un cáncer tiroideo, que ocurre en el 5% de los nódulos solitarios.Si tenemos en cuenta que más del 50% de la población adulta, puede tener un nódulo tiroideo y la posibilidad de que sea maligno es de alrededor del 5%,el riesgo es bajo.
Múltiple: mayormente asociados al Bocio Multinodular
-Por actividad funcional:
Determinada mediante el análisis de hormonas tiroideas y la capacidad para concentrar yodo radioactivo en la Gammagrafía tiroidea.
Hipofuncionante o Nódulo frío: (Imagen gammagráfica de un nódulo frío). El 80% son benignos. Riesgo aproximado de malignidad del 0,1%, si son únicos y mayores de 10mm (en el contexto de bocio multinodular ésta cifra baja al 0,01%), el nódulo frío se caracteriza por captar pobremente el radio fármaco, y se ve como una lesión focal en la glándula tiroides. En casos de nódulos fríos se recomienda la punción aspiración, usualmente guiada por ecografía, para descartar o confirmar cáncer.
Hiperfuncionante (Enfermedad de Plummer) o Nódulo caliente: (Imagen gammagráfica de un nódulo caliente) Muy bajo riesgo de malignidad (< 0,1%), se caracteriza por tomar con avidez el radio trazador, con superioridad al resto del tejido tiroideo. Este tipo de nódulos presentan mayor actividad que el tiroides circundante, y pueden o no ser autónomos (no responde a la TSH).
-Por su estructura interna:
Encapsulado/no encapsulado.
Sólido/quístico/con áreas quísticas.
Tipo de vascularización (Eco-Doppler):
Peri nodular: los vasos sanguíneos quedan alrededor de la cápsula nodular dando lugar al “signo del halo” (hallazgo ecográfico sugestivo de benignidad).
Vascularización interna: en este caso, los vasos atraviesan la cápsula y siguen proliferando, ocasionando un mayor y más rápido crecimiento del nódulo que obliga a ser estrictos en su seguimiento
-Etiología
Las causas más frecuentes de crecimiento uninodular son los adenomas, los nódulos coloidales, los quistes tiroideos y los carcinomas de tiroides. Otras causas poco frecuentes son las tiroiditis subagudas, las bacterianas, el linfoma tiroideo y las metástasis de otros carcinomas. El 10-15% de los nódulos únicos cursan con hipertiroidismo, siendo en ellos el riesgo de cáncer bajo. En la mayoría de las ocasiones se desconoce la etiología de los nódulos tiroideos, aun así, podemos aproximar la siguiente clasificación según distintas causas que pueden ocasionarlos:

-Benignos
Bocio multinodular (adenoma coloide).
Tiroiditis de Hashimoto.
Nódulo quístico: coloide, simple, hemorrágico.
Adenomas foliculares.
Tiroiditis subaguda segmentaria.
-Malignos
Carcinoma papilar.
Carcinoma folicular.
Carcinoma medular.
Carcinoma de células de Hürthle.
Carcinoma Anaplásico.
Linfoma primario de tiroides.
Metástasis (pulmón, células renales, otros).
El diagnóstico de nódulo tiroideo es cada vez más frecuente, debido a que se realiza un número mayor de ecografías de cuello. Según el informe de la ecografía, se deberá decidir si se realiza una punción para descartar la presencia de malignidad. El Sistema BETHESDA ha intentado establecer una forma de expresión de los resultados de las punciones citológicas en 6 tipos, para una mayor comprensión de los resultados y que de esta forma se tomen las medidas apropiadas.
La incidencia de nódulos tiroideos es variable, dependiendo de la población analizada y del método empleado. La frecuencia de los nódulos aumenta con la edad, exposición a radiación o en áreas con déficit de yodo. En Estados Unidos (USA), la incidencia de nódulos tiroideos detectados por palpación es 0,1% por año, con una prevalencia de 4 a 7% en la población general y 30 a 50% al ser evaluadas por ecografía o en autopsias.
Ante la presencia de un bocio uninodular, cuando se realiza ecografía, 50% resultan ser multinodulares. De los nódulos únicos y frios detectados por cualquier método, 5% resultarán malignos. La realización de una punción del nódulo permite descartar en un porcentaje de los casos, la presencia de malignidad.
El cáncer de tiroides, aunque poco frecuente (representa entre el 1 y el 2 por ciento del total de cánceres), es el más común dentro de las neoplasias malignas que tienen su origen en órganos endocrinos, ya que supone más del 92 por ciento de ellos.
-Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF):
Según el protocolo que se aplica actualmente, debe realizarse ant todo nódulo que mida 10 o más milímetros.
La PAAF es el examen más importante en el estudio de un nódulo tiroideo, cuando la medida de TSH se encuentra dentro de los valores de normalidad, para el método empleado. Este procedimiento no requiere de anestesia ya que en general se hace con una aguja fina (Calibre 21-23) para obtener material celular que es fijado para estudio citológico. Genera cierta molestia y el nivel de dolor dependerá del umbral de cada individuo. Es un método: sencillo, eficaz con un buen rendimiento diagnóstico y de bajo costo. Las limitaciones del método son: 1) la eventual necesidad de repetir la punción si se obtiene material inadecuado, 2) la imposibilidad del método para diferenciar lesiones foliculares malignas y benignas (adenoma vs. carcinoma folicular), 3) no contar con un citologo entrenado en la visualización de estas imágenes.
El adenoma folicular no se puede diferenciar por punción citológica. Si en la punción citológica se obtienen células foliculares, por lo tanto, mediante un simple cálculo estadístico podemos establecer, 0,02% (2 casos en 10,000 o 1 caso en 5,000) que es un cáncer
-La Biopsia con aguja gruesa (BAG):
Proporciona especímenes susceptibles de análisis histológico Algunos estudios comparativos muestran una mayor fiabilidad de la BAG frente a la PAAF.El uso de BAG permite aumentar la sensibilidad de la técnica con respecto a la PAAF Disminuye la variabilidad interoperador No es más compleja desde un punto de vista técnico No aumenta las complicaciones Es una alternativa obvia ante PAAF no diagnósticas.
Por otra parte cuando el nódulo es de característica quística permite su vaciamiento y puede ser un procedimiento terapéutico. Este examen tiene una sensibilidad de 90 a 95% (capacidad para diagnosticar cáncer) y especificidad de 85% (capacidad para excluir pacientes sin cáncer) en manos experimentadas.
Durante muchos años han existido dificultades en la expresión de los resultados de dicho estudio citológico. Con el intento de subsanar este problema, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de EE.UU. organizó una reunión de consenso en el año 2007 en BETHESDA. Las discusiones y conclusiones de la misma en relación a la termi­nología y criterios morfológicos fueron publicadas posteriormente en el atlas “The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology”.
Esta reunión tuvo como objetivo intentar consensuar la terminología a emplear y que la misma se usara de forma universal. El citopatólogo debe enviar al médico un informe claro sucinto, y clínicamente útil.
Para poder entender mejor el Sistema BETHESDA (SB) se recomienda que cada informe de citopatología tiroidea cuente con una categoría diagnóstica de las seis que han sido establecidas:
I) No diagnóstico o Insatisfactorio
II) Benigno
III) Atipia de significado indeterminado o Lesión folicular de significado indeterminado
IV) Neoplasia folicular o Sospechoso de Neoplasia folicular
V) Sospechoso de malignidad
VI) Maligno
Además se destaca que en algunas de las categorías generales algún grado de sub categorización puede ser informado y muchas veces necesario, recomendando la siguiente terminología.:
I. No diagnóstico o Insatisfactorio
Fluido quístico solamente
Espécimen virtualmente acelular
Otros (oscurecido por sangre, material grumoso, etc.)
II. Benigno
Compatible con nódulo folicular benigno.
Aquí se agrupan entidades clasificadas histológicamente como bocio nodular,
nódulo hiperplásico (adenomatoide), nódulo coloide, nódulos en enfermedad de
Graves Basedow y el subtipo macrofolicular de los adenomas. Puede utilizarse
un término más específico en el contexto clínico cada patología.
Compatible con tiroiditis linfocitaria (Hashimoto) asociado a la presentación clínica.
Compatible con tiroiditis granulomatosa (subaguda).
III. Atipía de significado indeterminado (AUS) o
Lesión folicular de significado indeterminado (FLUS).
El término AUS está reservado para las muestras que contienen células (foliculares, linfoides u otras) con atipía arquitectural y/o nuclear que no es suficiente para ser clasificada como sospechosa de neoplasia folicular, sospechosa de malignidad o maligna pero es más marcada que la atribuible a cambios benignos. El término FLUS es igualmente aceptado para la mayoría de los casos en los que la atipía es de origen folicular. Su uso no debe superar el 7 % de los diagnósticos citológicos (NCI). Si bien varios trabajos demuestran un número mayor que puede llegar hasta el 20%, según la literatura consultada
IV. Neoplasia folicular o Sospechoso de Neoplasia folicular
Especificar si es de tipo células de Hürthle (oncocítica)
V. Sospechoso de malignidad
Sospechoso para carcinoma papilar
Sospechoso para carcinoma medular
Sospechoso para metástasis de carcinoma
Sospechoso para linfoma
Otros
VI. Maligno
Carcinoma papilar
Carcinoma pobremente diferenciado
Carcinoma medular
Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma con características mixtas (especificar)
Carcinoma metastásico
Linfoma No-Hodgkin
Otros.
-Cómo se determina la gravedad del cáncer
El cáncer es el crecimiento desordenado de células anormales en el cuerpo. Estas células es frecuente que formen un tumor. Este tumor puede crecer hacia los otros tejidos y órganos que lo rodean. Conforme el cáncer avanza, células anormales del tumor se pueden propagar a otras partes del cuerpo ya sea a través del torrente sanguíneo o el sistema linfático. Cuando el cáncer se propaga, se pueden formar tumores en otros órganos y partes del cuerpo. A esta propagación del cáncer se le llama metástasis.
El estadiaje del cáncer se utiliza para describir el tipo de evolución del cáncer. Esto permite determinar:
La ubicación del tumor primario (original) y el tipo de células cancerosas
El tamaño del tumor primario
Si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos
El número de tumores secundarios provocados por el cáncer que se ha propagado
El grado del tumor (cuán parecidas son las células cancerosas a células normales)
Para evaluar el cáncer, se pueden realizar distintos exámenes, dependiendo del lugar del cuerpo en el que se encuentre la enfermedad. Estos pueden incluir:
Exámenes de imagen como radiografías, tomografías computarizadas, tomografías por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) o resonancias magnéticas
Pruebas de laboratorio
Biopsia
También puede llevarse a cabo una cirugía para extraer la masa tumoral y los ganglios linfáticos o para explorar la extensión de éste y tomar una muestra de tejido. Estas muestras se analizan y pueden proporcionar información más detallada sobre el estadío del cáncer.
Sistema de estadificación TNM
El sistema más común para la estadificación de cáncer en forma de un tumor sólido es el sistema TNM. La mayoría de los proveedores y centros oncológicos lo usan para estadificar la mayoría de los cánceres. El sistema TNM se basa en:
El tamaño del tumor primario (T)
Cuánto se ha propagado el cáncer a los ganglios linfáticos cercanos (N)
Metástasis (M), es decir, si el cáncer se ha propagado a otras zonas del cuerpo y en qué medida lo ha hecho
Se añaden números a cada categoría que explica el tamaño del tumor y cuánto se ha propagado. Cuanto más alto sea el número, mayor será el tamaño y más probable es que el cáncer se haya propagado.
– Tumor primario (T):
TX: No es posible medir el tumor.
T0: No es posible encontrar el tumor.
Tis: Se han encontrado células anormales, pero estas no se han propagado. Esto se denomina carcinoma in situ.
T1, T2, T3, T4: Indica el tamaño del tumor primario y cuánto se ha propagado al tejido que lo rodea.
– Nódulos linfáticos (N):
NX: No es posible evaluar los ganglios linfáticos
N0: No se encontró cáncer en los ganglios linfáticos cercanos
N1, N2, N3: Número y ubicación de ganglios linfáticos comprometidos a los que se ha propagado el cáncer
-Metástasis (M):
MX: No es posible evaluar la metástasis
M0: No se encontró metástasis (el cáncer no se ha propagado)
M1: Se encontró metástasis (el cáncer se ha propagado a otras partes del cuerpo)
Por ejemplo, un cáncer de próstata T3 N0 M0 significa que hay un tumor grande (T3) que no se ha propagado a los ganglios linfáticos (N0) ni a ninguna otra parte del cuerpo (M0).
A veces se utilizan otras letras y subcategorías además de las mencionadas anteriormente.
El grado de un tumor, como G1-G4 también se puede utilizar junto con la estadificación. Esto describe qué tan parecidas son las células cancerígenas a las células normales cuando se analizan bajo un microscopio. Los números más altos indican células anormales. Cuanto menos se parezca el cáncer a las células normales, más rápido crecerá y se propagará.
No todos los cánceres se estadifican utilizando el sistema TNM. Esto se debe a que algunos cánceres, especialmente cánceres de la sangre y la médula ósea como la leucemia, no forman tumores sólidos ni se diseminan de la misma forma. Por lo tanto, se utilizan otros sistemas para estadificar estos cánceres.
Determinación de un estadío
Con base en los valores TNM y otros factores se asigna un estadio a su cáncer. Los distintos cánceres se estadifican de formas diferentes. Por ejemplo, el cáncer de pancreas estadio III no es lo mismo que un cáncer de mama estadio III. En general, un estadio más alto se refiere a un cáncer más avanzado.
Estadio 0: Están presentes células anormales, pero estas no se han propagado
Estadios I, II, III: Se refieren al tamaño del tumor y a cuánto se ha propagado el cáncer a los ganglios linfáticos
Estadio IV: La enfermedad se ha propagado a otros órganos y tejidos
Una vez que se ha asignado un estadio a su cáncer, este no cambia, incluso si el cáncer regresa con el tiempo. El estadio de un cáncer se basa en lo que se encontró cuando fue diagnosticado.
El sistema de estadificación que se emplea con más frecuencia para el cáncer de tiroides es el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) que se basa en tres piezas clave de información:
La extensión (tamaño) del tumor (T): Tamaño del cáncer, y si se a propagado estructuras cercanas.
La propagación a los ganglios (nódulos) linfáticos adyacentes (N): Si se ha propagado el cáncer a los ganglios linfáticos adyacentes?
La propagación (metástasis) a sitios distantes (M): Si se ha propagado el cáncer a órganos distantes tal como a los pulmones o al hígado.
Los sistemas que se describen a continuación son los sistemas AJCC más recientes, en vigor a partir de enero de 2018, y se aplican a cánceres de tiroides diferenciados, anaplásicos y medulares.
Los números y las letras después de la T, N y M proporcionan más detalles sobre cada uno de estos factores. Los números más altos significan que el cáncer está más avanzado. Una vez que se han determinado las categorías T, N y M de un paciente, esta información se combina en un proceso llamado agrupación por etapas para asignar una etapa general.

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