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Dr.Cunill

Dolor Pelviano Crónico en el varón

By: | Tags: | Comments: 0 | marzo 27th, 2019

-Definición

Al igual que en las mujeres, un porcentaje importante de hombres presenta durante su vida dolores pelvianos de localización poco precisa. Cuando el dolor está presente por un período mayor a 3 meses, se habla de dolor pelviano crónico. Se localiza en la pelvis, perineo o genitales.
Puede haber aparte de dolor en el área suprapúbica, también en el pene o los testículos. así mismo se pueden presentar signos urinarios como disuria ( molestias en la micción) y dolor al eyacular, disminución del chorro y urgencia miccional e incluso disfunción sexual, a nivel general puede haber cansancio, inexplicable, dolores musculares y articulares.
Además las relaciones sexuales suelen resultar dolorosas, por lo que se tienden a evitar. Es mas frecuente en la juventud y mediana edad. Puede deberse a las siguientes causas:

-Dolor Pelviano por Prostatitis Crónica:

Un porcentaje de estos pacientes presentan alteraciones inflamatorias de la próstata, que se traducen en alteraciones inespecíficas del espermiograma y en alteraciones especificas de las secreciones prostáticas. El diagnóstico de los dolores pelvianos crónicos en los hombres es complejo y requiere una evaluación diagnóstica acabada. Una herramienta útil para evaluar la severidad de los síntomas es el score CPSI (Chronic Prostatitis Symptom Index, Cuestionario de Dolores Pelvianos).
Básicamente, la clasificación actual de las diferentes entidades diagnósticas se realiza en base a la interpretación del test de los cuatro vasos. Este test permite diferenciar entre dolores cuyo origen más probable es prostático o es extraprostático.
Los tratamientos específicos de cada entidad diagnóstica deben ser ajustados según los hallazgos presentes en cada paciente. A pesar de los diferentes tratamientos, en un porcentaje importante de los pacientes los síntomas tienden a recurrir en el tiempo.
-Dolor Testicular Crónico:
Dolor que afecta a alguno de los órganos contenidos en el escroto, con una duración mayor a 3 meses. Las estructuras generalmente involucradas son: el epidídimo , próstata y el testículo.
Las causas del dolor son la mayoría de las veces desconocidas. En algunos pacientes existen antecedentes de cuadros infecciosos del epidídimo, próstata o testículo, traumas o cirugías genitales previas que posteriormente evolucionaron a un dolor crónico. Puede haber una inflamción ocasionada por un origen no infeccioso: autoinmunitaria o neurogénica, evacuación disfuncional o espasmo de los músculos pelvianos.

– Caso de la Prostatitis Crónica:

En el caso de la prostatitis crónica, el tacto rectal indoloro y la sintomatología difusa, vienen acompañados del difícil aislamiento del germen en algunos casos.
De los diferentes intentos en aislar la bacteria causante de la prostatitis bacteriana crónica, el único método útil a la sazón es la denominada prueba de Stamey-Meares, conocida como la prueba de los cuatro vasos o prueba de Stamey para determinar la patogenia de la prostatitis crónica, ya que no todas tienen un orígen bacteriano.
De este modo, el objetivo inicial era comprobar en cuantos pacientes existían evidencias de un proceso infeccioso y en cuántos de ellos, en ausencia de infección demostrable, existía un proceso inflamatorio, revelado por alteraciones reconocibles en la secreción prostática, tras un masaje intenso, que permitía la identificación, al microscopio, especialmente el microscopio de contraste de fases, de un mayor número de leucocitos que en individuos normales.
Todo lo cual resumirse en estas dos preguntas: ¿son todas las prostatitis crónicas infecciosas o motivadas por un proceso inflamatorio de otra naturaleza?; ¿es el dolor pélvico acompañante, a veces el más relevante síntoma de estos procesos, de origen prostático?.
A la primera pregunta intentaron contestar Stamey y Meares mediante el contaje diferenciado de bacterias y leucocitos en muestras secuenciales, cada una de ellas representativa de una zona de la vía urinaria inferior, del siguiente modo: las muestras iniciales (denominadas M1 y M2) corresponden a unos pocos centímetros cúbicos de orina obtenidos en la fase inicial de la micción, la muestra siguiente (M3) representa la secreción obtenida después de un intenso masaje prostático, la siguiente muestra (M4) se obtiene de la micción que se realiza después del masaje.
El resultado de estos estudios diferenciados de muestras secuenciales, se basaba, más que en valores absolutos de recuentos bacterianos o de leucocitos, en las diferencias cuantitativas observadas en las diferentes muestras, entendiendo que un número mayor de bacterias o leucocitos en las últimas nuestras orientaban hacia un proceso infeccioso, simplemente inflamatorio, o ausencia de cualquier inflamación.
La prostatitis bacteriana crónica se caracteriza por la presencia en la fracción prostática (EPS), orina postmasaje (M3) o semen, de una o más bacterias gram (–) que no crecen en las fracciones inicial (M1) o media (M2), o en recuentos superiores de colonias.
Si la EPS o la fracción postmasaje (M3) se cultiva porque se hayan evidenciado LPMN (leucocitos polimorfo nucleares) en el microscopio y no crecen gérmenes, estos casos son catalogados como prostatitis abacteriana.
En una categoría adicional son catalogados los pacientes que se presentan aquejados con los mismos síntomas, ausencia de LPMN en el examen en fresco al microscopio de la EPS, negatividad de los cultivos y ello en repetidas investigaciones: en este caso hablamos de prostatodinia. El cultivo de esperma por sí solo, es útil, si es positivo.

-El atrapamiento del nervio pudendo:

También conocido como síndrome del canal de Alcock, es una fuente infrecuente de dolor crónico, en el cual el nervio pudendo (ubicado en la pelvis) está atrapado o comprimido. El dolor es posicional y se agrava al sentarse. Otros síntomas incluyen entumecimiento genital, y disfunción urinaria.
El término neuralgia pudenda (PN) se usa de manera intercambiable con «atrapamiento del nervio pudendo», pero un estudio de revisión de 2009 descubrió que «la prevalencia de PN es desconocida y parece ser un evento raro» y que «no hay pruebas que respalden la equiparación». la presencia de este síndrome con un diagnóstico de atrapamiento del nervio pudendo «, lo que significa que es posible tener todos los síntomas del atrapamiento del nervio pudendo no se deban a una compresión real.

-Conclusiones:

Es fundamental en estos pacientes realizar una evaluación clínica completa, que incluya una ecografía escrotal para descartar cualquier tipo de patología maligna (ej. tumor testicular). Una vez hecho el diagnóstico y descartadas causas corregibles (ej. Infecciones, hernias inguinales), el tratamiento de primera línea es con anti-inflamatorios. De segunda línea , en casos extremos, son los tratamientos quirúrgicos, como la denervación microquirúrgica del cordón espermático, que busca cortar los nervios causantes de dolor, dando una solución definitiva. La tasa de éxito de esta cirugía es del 75-80% y requiere ser hecha por un especialista con experiencia en microcirugía.
Las opciones de tratamiento son multifactoriales, teniendo en cuenta el impacto que ejercen sobre el alivio del dolor y la función sexual. algunas medidas suelen ser: termoterapia local, ejercicios moderados tales como caminatas, natación, estiramientos y yoga, antibióticos,solo en los casos que haya una causa infecciosa, bloqueadores alfa adrenérgicos y relajantes musculares. En algunos casos son útiles los psicotrópos tricíclicos y y gabapentinoides.

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